Tautikirjon tarkentuminen vie kohti atooppisen ekseeman täsmähoitoja

10.1.2020

Atooppinen ekseema on monimuotoinen sairaus, jonka ilmiasu vaihtelee potilaan iän, etnisen taustan, taudin kroonisuuden, IgE-tasojen ja ihon läpäisyestegeenien mutaatioiden mukaan (1,2). Endotyypillä tarkoitetaan fenotyypin taustalla olevia molekyylitason mekanismeja. Endotyyppien täsmentyessä myös täsmälääketiede lähestyy. Ensimmäinen biologinen lääke atooppisen ekseeman hoitoon, dupilumabi, on käytössä, ja useita muita patogeneesissä keskeisiä signalointireittejä estäviä lääkkeitä on faasien II ja III tutkimuksissa (1,3).

Atooppisen ekseeman taustalla on ihon läpäisyesteen puutteellinen rakenne ja toiminta sekä immuunivasteen säätelyhäiriö, jotka saavat aikaan inflammaation. Th2-immuunivasteen lisäksi myös Th22-vasteella on tärkeä rooli. Myös Th1/Th17-tyyppien immuunivasteilla on merkitystä joissakin endotyypeissä (1).
 
Filaggriini on ihon läpäisyesteen proteiini. Mutaatiot filaggriinigeenissä ovat tärkein tunnettu atooppiselle ekseemalle altistava geneettinen tekijä. Kuitenkin alle puolet mutaatioiden kantajista sairastuu ja potilaista mutaatioita löytyy vain 10–40 %:lla. Näillä potilailla ihottuma alkaa usein varhain ja allergioiden ja astman riski on suurentunut.

Läpäisyesteeseen kohdistuvat täsmähoidot vaikuttaisivat olevan mielekkäitä varhaislapsuudessa. Läpäisyesteen korjaantuessa voitaisiin ehkä pienentää sekä ekseeman että allergioiden ja astman riskiä.

Dupilumabi vähentää Th2-inflammaatiota estämällä keskeisiä IL-4- ja IL-13-sytokiinejä. IL-13:n estäjät lebrikitsumabi ja tralokinumabi ovat olleet alustavissa tutkimuksissa myös tehokkaita. Atooppinen ekseema kutisee aina. IL-31:n estäjä nemolitsumabi vaikuttaisi lievittävän hyvin kutinaa.

Th2-sytokiinit aktivoivat solujen sisäisiä JAK-STAT-tiedonsiirtoreittejä. Suun kautta annettavia JAK:n estäjiä on tutkimuksissa. Näistä jo reumaan käytössä oleva barisitinibi sekä upadasitinibi vaikuttavat lupaavimmilta (1,3).
 
Suomalainen potilasaines edustaa yhä useammin monia etnisiä ryhmiä. Afrikkalaista alkuperää olevilla ekseema on yleinen, mutta filaggriinimutaatioilla ei näytä olevan isoa merkitystä. Ihottuman fenotyyppi muistuttaa akuuttinakin valkoihoisten kroonista ekseemaa ja yhtäläisyys näkyy myös korostuneessa Th22-immuunivasteessa. IL-22:n salpaajan fetsakinumabin voisi odottaa toimivan näissä tautimuodoissa.

Aasialaisten atooppisessa ekseemassa sekä Th17- että Th22-vasteiden aktivaatio on korostunutta ja endotyyppi on sytokiiniprofiililtaan valkoihoisten ekseeman ja psoriaasin välimaastosta. Psoriaasin hoidosta tutun IL-17A-vasta-aine sekukinumabin tehoa tässä potilasryhmässä tutkitaan (3,4).

Systeemisiä hoitoja vaativaa vaikeaa tautimuotoa sairastaa vain pieni osa ihoatoopikoista. Valtaosa potilaista hoidetaan jatkossakin paikallishoidoilla. Anti-inflammatorisesti laajakirjoisten kortikosteroidien ja 2000-luvun alussa käyttöön otettujen pimekrolimuusin ja takrolimuusin jälkeen paikallishoitorintamalla on ollut hiljaista. Fosfodiesteraasi 4:n (PDE4) estäjä krisaboroli sai myyntiluvan EU-alueella 2018, mutta käyttö tuskin vakiintuu heikohkon tehon vuoksi. Tutkimuksissa olevat paikallisesti käytettävät JAK:n estäjät tofasitinibi, ruksolitinibi ja delegositinibi sen sijaan vaikuttavat lupaavilta (3).

Todelliseen täsmälääketieteeseen, jossa yksittäisen potilaan lääkitys räätälöitäisiin ihonäytteistä ja verestä määritetyn sytokiinisormenjäljen avulla, on atooppisen ekseeman hoidossa matkaa. Ensimmäisiä haparoivia askeleita siihen suuntaan kuitenkin jo otetaan endotyyppien koko ajan tarkentuessa.

Lähde: Lääkärilehti 10.1.2020 / Ville Kiiski ja Leena Koulu
 
Kirjallisuutta
1 Czarnowicki T, He H, Krueger JG, Guttman-Yassky E. Atopic dermatitis endotypes and implications for targeted therapeutics. J Allergy Clin Immunol 2019;143:1–11.
2 Bieber T, D’Erme AM, Akdis CA ym. Clinical phenotypes and endophenotypes of atopic dermatitis: Where are we, and where should we go? J Allergy Clin Immunol 2017;139(4S):S58–S64.
3 Vakharia PP, Silverberg JI. New therapies for atopic dermatitis: Additional treatment classes. J Am Acad Dermatol 2018;78(suppl 1):S76–S83.
4 Brunner PM, Guttman-Yassky E. Racial differences in atopic dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2019;122:449–55.

 

« Takaisin